本年2月 仏壇を拝んでいる契機にCS1
宅配食の利用、オートセットCS：ASV（マスク式人工呼吸器の一種）の使用、訪問看護・リハビリテーションを導入。息子夫婦や娘も活動過多とならないよう、食事や掃除など家事を協力して行い、再発防止に努めていた。, 食生活
education improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure. 入院後内服及び点滴加療により症状は改善し2日後に退院の予定となっていた。 間質性肺炎における適応
昼食12時：ご飯100g、豆腐、もずく、その他あるもの
増加しつつある心不全の患者さんに効率よく、患者さんにとってわかりやすく退院後の生活に生かしてもらえるような指導を行うため、患者さん数人に対して慢性心不全看護認定看護師が中心となり、病棟看護師と一緒に集団指導を行っています（図1）。 NPPV療法の適応
心不全の看護計画 ここでは、慢性心不全患者さんの看護計画を例として挙げます。 看護問題 ＃1 過度な安静により身体機能が低下する可能性 ＃2 守るべき事項がわからず、心負荷が増大する可能性 Cさんは「生活は特に変わりなかった。トイレに行ってあまり便が出なかったからふんばったら、苦しくなったような感じかも」「ムカムカする感じで、お嫁さんに電話したけど連絡がつかなくて。そのとき焦っちゃったんだけど、（知人に連絡して）スプレーをするように言われて」と話している。呼吸困難にて当院へ救急搬送、集中治療室へ緊急入院となる。, 入院時バイタルサイン
毎日、血圧・体重測定をしている。
1年前1月 オーバーワークによるCS1
【事例3】入退院を繰り返す心不全患者の看護 ～できない患者と思わない、思わせない～. 間質性肺炎では呼吸器症, ul.section-nav{display:none;}
（Patient Educ Couns.
Copyright (C) SMS Co., Ltd. All Rights Reserved. 左室駆出能： 27% I： 退院指導を受けた群（ n=107 ）は ※看護師による1対1の指導を1時間 〈内容〉 心不全に関する情報（心不全の原因の基本原理、薬物治療の理論）についてディスカッションした。
BMI＝体重÷（身長×身長）
照林社, 1）Antman EM，Cohen M，Bernink PJLM，et al．The TIMI risk score for unstable angina/non-STelevation MI．A method for prognostication and therapeutic decision making．JAMA 2000；284：835-842．, 2）池亀俊美企画編集：特集 「おさらい」で看護力UP！ 3大疾患 総復習．循環器ナーシング 2015：5（3）．, 3）内藤博昭医学監修，伊藤文代編：循環器看護ケアマニュアル 第2版．中山書店，東京，2013．, 4）百村伸一，鈴木誠編：慢性心不全のあたらしいケアと管理 チーム医療・地域連携・在宅管理・, 5）佐藤幸人編著：CIRCULATION Up-to-Date Books 02 スペシャリスト集団になる！ 最強！ 心不全チーム医療．メディカ出版，大阪，2014．, 6）佐藤栄子編著：事例を通してやさしく学ぶ 中範囲理論入門 第2版．日総研出版，愛知，2009．, 7）木原康樹，森山美和子，広島大学病院心不全センター 他 編著：心不全ケアチーム構築マニュアル 広島発・チームの作りかたと地域連携の道のり．メディカ出版，大阪，2016．, 8）日本心臓リハビリテーション学会：指導士認定試験準拠 心臓リハビリテーション必携．日本心臓リハビリテーション学会事務局，東京，2011．, 9）Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al．2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines．Circulation 2013；128：e240-e327．. 今回、10回目の入院となったCさんに初めて出会い、「また入院しちゃって、本当に恥ずかしくて」という発言を聞いたことをきっかけに、入退院を繰り返す患者へのかかわりを改めて見つめ直すと同時に、療養支援を行う際に配慮した点を紹介します。, ul.section-nav{display:none;}
間食をたまにとる、摂取食塩量：推定6g程度
Discharge 9月 体液貯留によるCS2
心不全は、完治することがない悪性の病態です。心不全をきたす原因は複雑ですが、食習慣や喫煙、飲酒、運動不足などに起因する生活習慣病と関連する場合が多いです。いったん心不全を発症した患者は、長年の生活習慣を見直すとともに、体調をモニタリングしながら服薬の遵守や食習慣を改善し、禁煙と節酒を続けていくセルフマネジメントが重要となります。
身体状況
目次 事例紹介 事例アセスメント 課題解決のための実践 課題1への取り組み 課題2 への取り組み 引用・参考文献 参考図書 ※「事例アセスメント」以下の閲覧はログイン（登録無料）が必要です。 事例紹介 Cさん、70歳代後半、女性 身体状況 身長146cm 体重54.1kg BMI25 診断名 7月 トイレを契機にCS1
新たな壁運動異常なし、三尖弁収縮期圧較差（TRPG）34mmHg、下大静脈（IVC）1.8cm、呼吸性変動あり、僧帽弁逆流軽症（MRmild）, 入院時の主な内服薬
編集／新東京病院看護部／2020年2月刊行／ ～18.5 やせ
身長146cm 体重54.1kg BMI25, 診断名
40.0～ 肥満4度, 特に高齢者は減塩によって食事量が低下し、栄養状態の悪化をまねくことがあります。栄養士、患者さんと相談しながら調整しましょう, 塩分の過剰摂取は水分過多を引き起こし、循環血液量を増加させ、血圧の上昇と心負荷を増大させます。塩分1gを摂取すると、200mL程度の水分が血管内に引き込まれます。, 食品の栄養表示は、食塩だけではなくナトリウム表示になっているため、食塩相当量を求める計算式※1も指導する必要があります。, 食生活には個人・家族単位での習慣が大きくかかわっており、すぐにその習慣を変えることは困難です。できるだけ入院中に栄養指導を受けるよう提案します。栄養指導はなるべく調理者と一緒に受けてもらいましょう。, 心疾患をもつ患者さんにとって適度な運動は、再発予防効果やQOL向上にもつながります。, 日常生活では、二重負荷を回避するようにします。具体的には、食事、洗面、入浴、散歩、排泄など2つ以上の労作を同時、または立て続けに行わないようにします。最低でも20～30分は休憩を入れながら行うようにします（表4）。, 患者さんへの指導は各病棟で統一した内容を提供するために、当院では日本心不全学会から提供されている「心不全手帳」を使用しています。しかし、その手帳を活用して個別に指導するのは、病棟看護師の技量に左右されることや、指導時間にばらつきがあることがわかりました。, 増加しつつある心不全の患者さんに効率よく、患者さんにとってわかりやすく退院後の生活に生かしてもらえるような指導を行うため、患者さん数人に対して慢性心不全看護認定看護師が中心となり、病棟看護師と一緒に集団指導を行っています（図1）。, 集団指導で指導している内容の一部です。血圧測定や自覚症状などの記録は、心不全手帳を使用してできるように指導します, 書籍「本当に大切なことが1冊でわかる 循環器」のより詳しい特徴、おすすめポイントはこちら。, ［出典］ 「…そういえば退院指導ってどのくらい効果があるんだろう。指導しても再入院する人はいるし、その辺のエビデンスはどうなってるのか調べてみよう！」. 今回は再入院を防ぐための患者指導について解説します。, 循環器疾患の患者さんを再入院させないためには、患者さんに合わせた療養が行えるよう臨機応変に対応します。一度に多くの情報を与えても実践できません。患者さんの生活に必要な情報を伝え支援します。, 患者さん一人ひとりに合わせたオーダーメイドの指導を可能にするためには、身体的・精神的・社会的側面や食事、服薬状況の情報収集をていねいに行います。入院前の生活を一緒に振り返り、どこに問題があるのかを知り、実際に指導を実践するときの優先順位を考えていきます。, アドヒアランスが悪いと決めつけず、療養行動がとれなかった理由を患者さんと一緒に探し出します。, 再入院を繰り返す患者さんには「あの人は病状理解ができていない」とレッテルを貼り一方的な指導となりがちですが、長年の生活習慣を変えることは簡単ではありません。患者さんが制限を守れないのは、医療者側が患者さんを理解し、個人に合わせた指導を行えていないことが要因である場合があることを忘れないようにしましょう。, 再入院を防ぐためには、患者さんが退院後も自分自身の体調をチェックできること、症状増悪時に適切な対処行動をとれるよう教育していくことが重要となります。そのため、教育資材は誰が見てもポイントがわかるよう、各職種が共通して使用できるものを使用します。, 退院後に疾病管理ができるように、急性期を脱し症状が安定したら、早期から共通した媒体の記録用紙に、毎日のバイタルサイン、体重、胸部症状、浮腫などセルフモニタリング項目を患者さんと一緒にチェックし、記録していきます。退院後の生活をみすえて、入院中から記録をつける習慣を身につけることが重要です。, 指導したことをすべて守ってもらうのは無理に近いものです。「これだけは！」ということ、患者さんにとって最低限のことだけ理解してもらえるようにしましょう。, 肥満は高血圧、高血糖、高中性脂肪血症などを引き起こし、心臓血管病の危険因子となります。, 心疾患の患者さんは、体重増加によって心負荷が増大し、心不全の増悪をきたします。規則正しい食生活によって目標体重を維持することが、循環器疾患の再発や増悪の防止となり、患者さんのQOL向上が望めます（表1）。, 体重管理にはBMIを用います
退院に向けた機器管理が大切
心不全というのは病気の名前ではなく、心臓病やその他の病気により、心臓のポンプ機能が低下したり、心臓の働きが不十分になり、全身の体組織の代謝に見合うだけの十分な血液を供給できない状態にある症状のことを指すため、厳密には症候の名前です。 心臓は「左心」と「右心」に分かれており、それぞれが房室弁で心房と心室に隔てられています。左心では肺静脈→左心房→左心室→大動脈→体、右心では大静脈→右心房→右心室→肺動脈→肺というように、血液が循環しています。 心臓は体や肺に … 心不全患者の看護に必要な情報収集とアセスメントの視点 1．患者の背景. 最近では、記事の最後にあるように「塩分制限していたのに次は塩分が足りないってなんでだよ」と言っている低ナトリウム血症で入院した患者さんを見かけました。 30.0～34.9 肥満2度
心不全急性期の看護を経過ごとにみていきましょう（表3-1、表3-2）。 心不全の看護の経過の一覧表はこちら。 表3-1 心不全急性期の看護の経過 発症から入院・診断 表3-2 心不全急性期の看護の経過 入院直後・急性期 入院後、治療による反応は良好で、非侵襲的陽圧換気療法（non-invasive positive pressure ventilation：NPPV）や血管拡張薬などで呼吸困難が改善することから、慢性心不全ステージ分類Cと考えられました。しかし、トイレや荷物を整理している程度の活動負荷で生じるクリニカルシナリオ（CS）1は原因が不明確な状況でした。血圧コントロールやASV導入などをしても症状コントロールに難渋し、排便や入浴といった予測される心負荷の前にニトログリセリン（ミオコール®スプレー）の使用が導入されていました。, 入院前のCさんの療養生活は、入院中の心不全増悪予防の教育により、自宅では毎日体重を測定・記録するほか、かつ塩分摂取を控えるために宅配食を利用、活動量も意識して制限をしていました。もともと不安を感じやすくクロチアゼパムを服用していましたが、訪問看護やリハビリテーションのサービスを導入して日中の独居の時間を減らし、症状増悪への不安が軽減できるように環境調整をしていました。
Cさんの心機能は、心エコーで心尖部、前壁および中隔壁運動が無収縮で左室駆出率（LVEF）35.3%と、左室収縮性が低下した心不全（HFrEF）でした。Frank-Starling機序（前負荷が心拍出量に与える影響）により左室拡張末期径/収縮末期径（LVDd/Ds）5.5/4.5cm、左室拡張末期容積（LVEDV）124.2mLと左室径や左室容積は拡大、また左室流入血流速波形は急速流入期（E波）/心房収縮期（A波）（E/A）0.64（DcT:300秒）と弛緩障害型を示していました。
②既往歴 (補足) 心不全を発症する患者は基礎疾患を持っていることが多い。
朝食7時：無塩パン60g、ヨーグルト1個、牛乳180mL＋コーヒー、りんご1/4個
P=0.018, 乳がん治療後の患側上肢での採血、注射、血圧測定、航空旅行はリンパ浮腫と関連しない可能性がある. 酸素療法の適応
心不全は症状が増悪すると、呼吸困難などの苦痛により身体活動が著しく低下し入院となりますが、治療によって症状が寛解すると身体活動も回復することが多いのが特徴です。そのために、患者は症状の寛解によって「良くなった」という感情を抱き、生活習慣の改善や服薬の遵守などを継続する意識も薄れてしまいがちで、心不全増悪をきたすケースが少なくありません。入退院を繰り返すたびに心臓および全身の機能は落ち、身体活動能力や生活の質は低下していきます。わが国の心不全増悪による再入院は、退院後6カ月以内で27%、1年後は35%と欧米の報告1)と同様に高率であり、心不全増悪による再入院を予防していくことが重要とされています。, 事例のCさんは要介護3で、日常生活は杖を使用していましたが、脳神経系や筋骨格系疾患の既往歴はなく、屋内のADLは自立し、息切れなどの症状もなく歩行可能でした。2年前に急性心筋梗塞を発症して、経皮的冠動脈形成術（percutaneous coronary intervention：PCI）を施行し在宅療養をしていましたが、退院後は2カ月に1度のペースで慢性心不全の急性増悪によって入退院を繰り返していました。
夕食19時：ご飯100g、肉野菜炒め、魚のホイル焼き、刺身、野菜の煮物などが中心、ほかに果物
心不全に関する情報（心不全の原因の基本原理、薬物治療の理論）についてディスカッションした。また、心不全における血管内容積過負荷の原因と利尿薬の作用機序についても組み入れた。ナトリウムの制限と水分制限の役割についてもカバー。特にナトリウムの摂取を2g減らすこと、または水分は2000mLより少なくすることを教示した。加えて、体重のモニタリング、禁煙、アルコールの大量摂取を避けることも伝えた。, 介入を受けた群は再入院・死亡が有意に少なかった（RR0.65; 95% confidence interval, 0.45 to 0.93; 『本当に大切なことが１冊でわかる 循環器 第2版』 非侵襲的な人工呼吸療法として、急性期から慢性期・在宅まで幅広く使用されているNPPV（非侵襲的陽圧換気療法）。導入からその後のケアまで、NPPVの成功にはナースの細やかなサポートが欠かせません。そこで今回は、NPP, ul.section-nav{display:none;}
掃除・洗濯など家事を行うことに使命感をもっていた。「人の世話をするのが好きなの」と、若いころに同じアパートに住む大学生の世話をしていたことを楽しそうに話す。, セルフマネジメント状況
目次
経過:当院通院中のでありフォロー中。1ヶ月前ほどから下肢浮腫が認められていたが、そのまま様子を見ていた。呼吸困難感も認めてきたため救急要請し入院。通常時より体重は＋10kg程増量していた。 ここ数年で急速に普及したNPPV（非侵襲的陽圧換気）は、人工呼吸療法を必要とする多くの患者さんに適応になるものです。その実施にあたっては、目的やメリット・デメリット・効果を十分に理解し、適応と禁忌を見極めることが大. ①発症時間、きっかけ. 血圧140/90mmHg、心拍数102回/分（洞調律）、SPO₂75％（酸素6L）、喘鳴・呼吸困難あり、下肢浮腫軽度あり, 入院時胸部X線
「あーもうそろそろKさん退院だ。受け持ちだから退院指導やらなきゃ！」
自分は最初循環器病棟で勤務していたので、退院指導に効果がある論文があることを知り、結果を見て驚きでした。 心胸郭比（CTR）63％、肺うっ血・胸水貯留あり
夫と死別し独居。近隣に住む息子夫婦や他県在住の娘が夜間は交代で泊まり、サポートしている。, 生きがい
症例の経過
心不全と診断を受けてからの期間：約 4 年.
[PMID:21705170]）, 「再入院」というアウトカムは医師の主観が大きく関わるので、個人的にはどうなのかなぁと思っていたんですけど、実際に入退院を繰り返す患者さんを見てると、重要なアウトカムかもなぁとも思いました。, 糖尿病と同様、心不全患者さんも独身なのか、家族と一緒に暮らしているのか、家族の協力は得られるのかなどが非常に重要なファクターになりますね。, 個人的な経験ですが、塩分制限の指導を受けた患者さんの奥さんが塩分制限に注意し過ぎて低ナトリウム血症を起こしていた方もいました。, まぁ低ナトリウム血症までいくのは稀なケースだとは思いますが、指導の際は生活を共にする方も同伴して頂く方がいいですね。, 初めてサイトを訪れて楽しく読ませていただきました。 退院に向けた機器管理が大切
参考文献
あなたは循環器内科病棟に勤めている看護師です。 2012 Feb;86(2):233-8. 慢性心不全急性増悪、陳旧性心筋梗塞、発作性心房細動、慢性腎不全、腎性貧血、高血圧症、脂質異常症, 現病歴
低ナトリウム血症が心不全後にどのくらい起きているのか、原因は何か、退院指導と関係があるのか新たな疑問です。, 御質問・御意見などがあればお気軽にご連絡ください。また、間違いなどあれば是非、ご指摘下さい。, あなたもジンドゥーで無料ホームページを。 無料新規登録は https://jp.jimdo.com から, 経過:当院通院中のでありフォロー中。1ヶ月前ほどから下肢浮腫が認められていたが、そのまま様子を見ていた。呼吸困難感も認めてきたため救急要請し入院。通常時より体重は＋10kg程増量していた。, 「…そういえば退院指導ってどのくらい効果があるんだろう。指導しても再入院する人はいるし、その辺のエビデンスはどうなってるのか調べてみよう！」, 心不全に関する情報（心不全の原因の基本原理、薬物治療の理論）についてディスカッションした。また、心不全における血管内容積過負荷の原因と利尿薬の作用機序についても組み入れた。ナトリウムの制限と水分制限の役割についてもカバー。特にナトリウムの摂取を, より少なくすることを教示した。加えて、体重のモニタリング、禁煙、アルコールの大量摂取を避けることも伝えた。, RR0.65; 95% confidence interval, 0.45 to 0.93; 心不全急性期の看護の経過. P=0.018）。, 「心不全患者への１対１の退院時指導はHFKQ（ heart failure knowledge questionnaire） スコアが改善し、再入院リスクも減った。」 入院時ポータブル心エコー
看護計画（先天性心疾患） Ⅰ ．アセスメントの視点 新生児期にチアノ－ゼ、無酸素発作、呼吸困難などの症状が強く現われるものと、発育につれて身体的成長や運動量の増加が心臓の負荷となって症状を呈してくるものとがある。 4月 感冒によるCS1（入院中2回CS1再燃）
ビソプロロール：2.5mg、エナラプリル：5mg、トルバプタン（サムスカ®）：3.75mg、アミオダロン：50mg、アゾセミド：15mg、硝酸イソソルビド（フランドル®テープ）：40mg、頓服：クロチアゼパム：5mg、その他：抗血小板薬や緩下剤など, 心不全による入院歴
さらに、僧帽弁輪部運動速度はSep e’ 2.6cm/s（E/e’ 18）と左室拡張障害による影響もあり、左房負荷で左房が拡大（左房径（LAD）4.8cm・左房容積係数65.7ml/m2）していました。Cさんは利尿薬を服用していましたが、Cre 1.78mg/dL、eGFR 21.8mL/分と慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）ステージ分類G4の腎機能障害があり、体重2kg程度の増加でも左房圧と肺静脈圧が上昇して左心不全症状が出現するため、体液許容範囲が狭い状態でした。かつ左室拡張末期圧（LVEDP）が上昇していることが示唆され、容易に心不全急性増悪をきたしやすい病態であると考えられました。
25.0～29.9 肥満1度
4月 家の片付けを契機にCS1, 家族歴
8月 トイレを契機にCS1
Cさん、70歳代後半、女性
『本当に大切なことが1冊でわかる循環器』より転載。
35.0～39.9 肥満3度
とある日、 心不全患者を受け持つことになりました。 6月 庭仕事を契機にCS1
K氏、60代男性、主疾患:心不全、既往歴:高血圧。 2年前10月 塩分過多によるCS2
18.5～24.9 普通