転倒 看護計画 観察項目

・尿量及び排泄回数 ・飲酒状況（飲酒量、頻度）, 鉄欠乏性貧血では、原因に対する治療と、鉄剤の服用で体内の鉄分を補う治療が行われます。 目次 ・月経の状態・量・期間 ・頭痛 　ヘモグロビンが低下し酸素の供給が滞ると、全身の組織や臓器は酸欠状態となり、動悸、息切れ、めまいなどの貧血症状が起こります。. 間質性肺炎の原因、分類 貧血の原因を特定！（小球性貧血・正球性貧血・大球性貧血とは？） 看護師 看護計画 千葉県 脳神経外科, 片麻痺とは左右のどちらかに麻痺がある状態のことです。片麻痺があると、ADLが大きく低下しますので、看護師はADLを拡大させるような看護を行う必要があります。, 片麻痺の基礎知識や看護問題、観察ポイント、看護計画、ケアの留意点やポイントをまとめました。片麻痺の患者の看護をする時の参考にしてください。, 片麻痺とは、体の左右どちらかが麻痺する状態のことです。片麻痺は脳出血や脳梗塞、クモ膜下出血などにより、大脳皮質運動野や内包に障害が起こることで、脳から筋肉への神経経路に障害が生じ、筋の収縮力が弱くなって、随意運動ができなくなるのです。, 運動神経は延髄の椎体交叉で左右が交叉しますので、右側の脳に病変があると左片麻痺が生じ、左側の脳に病変があると右片麻痺が生じます。, 片麻痺の患者は、体の片側が麻痺するだけではありません。脳の障害が起こった部位によっては、感覚障害や構音障害、失語症、空間無視、注意障害などの症状も一緒に起こることが多いのです。, 特に、感覚神経は運動神経とほとんど並行して通っていますので、運動神経が障害されて片麻痺が生じる場合、一緒に感覚神経も障害されて、感覚障害が起こることが多くなっています。, 片麻痺があることで、ADLが低下していることが大きな問題になります。ADLが低下することで、自立した日常生活を送ることが困難になりますので、看護師はADLをアップさせるような援助を行わなければいけません。, 麻痺の程度によって、摂食、入浴・清潔、更衣・整容、排泄のセルフケアの中で、どれに介入すべきかは変わってきます。, 片麻痺の中でも、随意運動が全くできない完全麻痺の場合、麻痺側は自動運動ができませんので、関節拘縮が起こりやすいという問題があります。, 関節拘縮が起こることで、さらにADLが低下する可能性がありますし、怪我などのリスクも高くなりますので、拘縮が起こらないように、看護介入をしていく必要があります。, 片麻痺の患者は麻痺があることでADLの低下がある上、感覚障害が合併している可能性が高いため、褥創発生のリスクが高くなります。, 片麻痺の患者は自力での立位保持や座位保持が困難なことがあるため、転倒しやすいので注意が必要です。患者の安全を確保しながら、リハビリを進めていくために、転倒リスク状態の看護問題を挙げて、看護介入をしていかなければいけません。, 片麻痺の看護をする時には、患者の合併症を観察しておく必要があります。最初にも説明しましたが、片麻痺は体の片側の麻痺が出るだけではありません。感覚障害なども一緒に生じることがあります。, どんな合併症があるかによって、看護計画の内容やケアをする時にの留意点などが変わってきます。, 片麻痺の患者の看護をする時には、片麻痺のほかにどんな合併症・症状があるのかを観察して、それを看護に活かしていくようにしましょう。, 右麻痺の患者は、コミュニケーションを取るのが難しいことが多いですので、コミュニケーション方法を工夫して、密にコミュニケーションを取り、患者のストレスを減らすようにしましょう。, 左麻痺の患者は「左麻痺がある」という現状がわからなかったり、左側の手足に注意を払えず、左側の空間を認識できませんので、転倒転落のリスクが大きいので、看護師は安全に配慮して看護を行わなければいけません。, また、注意障害があり、集中力が続かないなどの症状が見られることがありますので、リハビリは長時間行わず、短時間に集中して行うようにするなどの工夫が必要になります。, 他動運動をする時には、疼痛の有無や表情の変化を観察しながら、関節・腱・筋膜の損傷や脱臼をしないように注意しなければいけません。, 拘縮の看護の詳細は、「拘縮の看護｜原因と種類ごとの特徴および介助者が可能な援助」を参考にしてください。, 片麻痺の患者の看護をする時には、セルフケアの日常生活援助をリハビリにつなげていくようにしましょう。ただ、セルフケアの介助をするだけではなく、介助をしながら、ADLを拡大できるように関わっていくことが大切です。, 車イスへの移乗の介助をする時には、車イスを健側に用意します。健側に用意することで、患者は自分の健側を使って移乗しやすくなりますし、介助する看護師の負担を減らすことができます。, また、移乗する時には、そのまま車イスに移動させるのではなく、一度しっかり立位をとらせるようにしましょう。両足底を床にしっかりつけて、脚を伸ばして立位を長くとることがリハビリにつながります。, 食事の際には、健側に食事をセッティングします。半側空間無視がある片麻痺の患者は、麻痺側に食事を置いても、食事があることを認識することができません。, また、滑り止め用のマットを使って片手で食事ができるようにしたり、、座位を保持できるようにクッションなどを使用するなど、セッティングをすれば、1人で食事ができるような援助をしましょう。, 更衣をする時には、麻痺側から着衣して、健側から脱衣します。この時に麻痺側は肩の脱臼をしやすいので、無理な姿勢を取らせないように気を付けてください。, また、更衣の介助をする時には、ただ着脱を手伝うだけでなく、その時に麻痺側の曲げ伸ばしをすると、それだけでもリハビリになります。, また、病衣はボタンではなくマジックテープのように片手でも自分で着脱できるタイプのものを家族に用意してもらうと、ADLを拡大することができます。, 片麻痺の基礎知識や看護問題、観察ポイント、看護計画、ケアの留意点やポイントをまとめました。片麻痺の患者の看護は、ADLをアップさせることが最も大切になります。, 片麻痺の患者の看護をする時には、ついつい全て介助してしまうことがありますが、それではADLのアップにつながりませんので、できることは自分でやってもらうように気をつけながら援助するようにしましょう。, 東京都出身、千葉県在住。高校卒業後、一般企業に就職。父が脳梗塞で倒れたのをキッカケに、脳血管障害を有する人の治療に携わりたいと思うようになり、看護師の道を志す。看護学校へ入学、看護師国家試験に合格の後、千葉県内の市立病院（脳神経外科）に就職。父の介護が必要になったことで5年の勤務を経て離職。現在は介護の傍ら、ライターとして活動中。同時に、介護の在り方や技術などにおける勉強も行っている。, 切迫早産は、早産しかかっている状態のことです。早産になると、胎児に重篤な後遺症が残るリスクがあります, MRSAとはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌のことで、抗生剤が効きにくく、院内感染を起こす代表格, 外来や救急外来で働きたいと思っている看護師は、「外来・救急外来で働くということ」を正しく理解, アナフィラキシーの発症者は10万人当たり5～50人(0.005%～0.05)と推計されており, マーゲンチューブは、胃の中の減圧や排液、経管栄養の投与などを目的に、鼻腔から胃に挿入するチュ. 　肺から取り込まれた酸素を全身の組織や臓器に運搬する役割を果たすのが、赤血球に含まれるヘモグロビンです。ヘモグロビンの主成分は、鉄分とタンパク質です。体内に存在する鉄分の量は3.5～5.0g（成人男性）で、そのうち2/3以上がヘモグロビンに含まれています。, 貧血の原因はさまざま（造血機能の低下、溶血亢進、材料となる鉄分の不足、失血など）ですが、代表的な鉄欠乏性貧血は、体内の鉄分が不足することで起こります。, 通常、鉄分は食品から摂取されます。摂取された鉄分は、十二指腸で吸収されたあと骨髄に運ばれ、ヘモグロビンの産生に利用されたり、肝臓や脾臓に蓄えられます。そのため、何らかの原因で体内の鉄分が不足するとヘモグロビンの産生が障害されます。 気管切開とは? ・バイタルサイン 2017 All Rights Reserved. 貧血の患者さんは、めまいやふらつきによる転倒・転落のリスクがあります。めまいやふらつきを感じた場合は安静な姿勢をとり、急に立ち上がらないよう伝えます。 貧血の看護計画 「術後貧血を起こしている患者さん」を例に看護計画を紹介します。 ・排便コントロール 間質性肺炎の症状、身体所見 ・倦怠感 ・術後管理を通して血液データが改善する 最終更新日：2018/02/06 ・術式 ・現病歴・既往歴 ・易疲労感 　高齢者の貧血の原因は、悪性腫瘍（特に胃がん、大腸がんなどの消化器系）、感染症、膠原病、慢性腎不全、血液疾患（骨髄異形成症候群、多発性骨髄腫）、栄養障害など多岐にわたります。また、高齢者は多剤併用の割合が大きく、薬剤の影響も原因の1つとして挙げられます。, 精神神経症状（意識障害、認知機能障害など）、呼吸器・循環器症状（呼吸困難、狭心症、心不全など）、消化器症状（味覚障害、食思不振、口内炎など）といったように、多彩な症状を呈するのも特徴です2）。, 妊娠中の貧血の多くは鉄欠乏性貧血です。胎児や胎盤への鉄供給、循環血流量の増加により鉄需要が高まることで起こります。適切な対処をせずに貧血状態が続くと、胎児の発育不全や早産につながるおそれがあります。, 手術に伴う出血で、赤血球数が減少することで生じます。また、胃がん手術（胃切除、胃全摘出）後は、赤血球の産生に必要な鉄やビタミンB12の吸収が著しく低下するため、貧血のリスクが高くなります。, 貧血では、赤血球数の減少やヘモグロビンが低下し、酸素運搬能が落ちることから、一般的に次のような症状が現れます。貧血の種類によって、特徴的な症状を認めることもあります。, ・顔面の蒼白 原因が特定できる間質性肺炎 ・尿・便検査データ（潜血） ・必要な休息が取れるようにスケジュールを調整 ・服薬指導 　フレイルとは、加齢によって, ▼気管切開についてまとめて読むならコチラ ・既往歴 ・服薬管理 気管切開は目的によって2つに分類 貧血の指標となる赤血球数（RBC）、ヘマトクリット（Hct）、ヘモグロビン（Hb）の基礎知識. 医療・看護の専門編集者、ライター、現役看護師のスタッフなどで構成される編集部です。, 人間の生命維持には酸素が欠かせません。 ＃2貧血による転倒・転落のハイリスク状態 体内の鉄分が不足し、赤血球に含まれるヘモグロビンの産生が障害されることで起こります。鉄分が不足する主な原因として、鉄分の摂取不足（偏食、過度な節食）、鉄分の需要増加（成長期、妊娠・授乳期）、鉄分の喪失（月経、子宮筋腫、消化管出血など）が挙げられます。, 骨髄に存在する造血幹細胞の減少に伴い、赤血球、白血球、血小板など血液細胞のすべてが減少する疾患です。再生不良性貧血の原因は先天性と後天性に大別され、後天性ではさらに、特発性（原因不明）、続発性（薬剤、化学物質、放射線、妊娠など）、特殊型に分かれます。, 赤血球の破壊（溶血）が亢進することで起こる貧血です。原因は先天性と後天性に分類され、先天性では遺伝性球状赤血球症、サラセミア（ヘモグロビンの合成障害）などが挙げられます。後天性は自己免疫性溶血性貧血、発作性夜間ヘモグロビン尿症などが原因として考えられます。, ビタミンB12の欠乏により生じる貧血で、巨赤芽球性貧血の一種です。胃の壁細胞に対して自己免疫機能が働くことで内因子が分泌されず、ビタミンB12の吸収が障害されることで起こります。, 主に腎臓から分泌される、赤血球の産生を促進する造血因子（エリスロポエチン）が減少することで起こります。原因としては、慢性腎不全、急性腎不全、ネフローゼ症候群などの腎疾患が挙げられ、透析患者さんでもみられます。, 【関連記事】 ・傾聴, 教育計画 造血幹細胞移植後、貧血の自覚がなく転倒してしまった患者さん, 65歳以上の約10％、85歳以上では約20％に貧血を認めるとされています1）。 病棟で使用している看護計画を紹介します。 下肢筋力が低下しているにもかかわらず、自分は歩行できると考えている高齢者はとても多いです。 特に認知症の患者さんは歩行できなくても立位になることがやっとの状態でも歩行できると勘違いし一人で歩行し転倒することがあります。 転倒を起こさない、これは病院や施設にとって重大な課題です。 転倒は患者さんに苦痛を与え、adlを低下させる恐れがあることはもちろんですが、入院期間の延長、医療費の増大などの弊害があります。 転倒予防の看護計画立案には個別性が大切です。 ・安静度に応じたベッドサイド環境の調整 ・安楽な体位を患者さんと家族が把握し、適宜休息が取れるよう指導する 　 転倒・転落の恐れがある患者さんの看護計画を立案する際は、まず危険因子を知っておく ことが大切です。 アセスメントスコアシートを使ったチェックで危険因子を点数化し、転倒・転落予防へ繋 げま … ・食事摂取量 ＃4薬物療法に伴う副作用の出現, 看護目標 : ・貧血の主症状を説明し、これらの症状を自覚した際は報告するよう指導する 気管切開の適応は大きく3つ 病棟でよくある患者の看護問題「転倒転落に関連した身体損傷リスク状態」における看護計画（OP・TP・EP）と転倒転落の原因について、また転倒転落のアセスメントシートの紹介を説明しています。最後にわたしの実際の転倒転落リスク患者の看護について紹介しています。 ・排便の有無と性状 JAMA 2009; 52：219-2．, 1.このスケールは何を判断するもの？ ・黄疸の有無 ・食欲不振, 貧血は、不足している栄養素を補うことで改善されるものもありますが、重篤な疾患が隠れている場合もあります。原因も患者さんにより異なるため、既往歴や内服歴、生活状況など背景を確認・理解したうえで、身体所見や検査データを組み合わせてアセスメントを進めていきます。, 主なアセスメント項目 　 【参考・引用文献】 ・めまい ・転倒転落などの事故が起こらない 　 貧血の指標となる赤血球数（RBC）、ヘマトクリット（Hct）、ヘモグロビン（Hb）の基礎知識 ・急な体動を避け、めまいやふらつきなどの症状が出現していないことを確認してから次の動作にうつるよう指導する 　 2）Ohta M: Management of Anemia in the Elderly. ・手術歴 気管切開の看護, ul.section-nav{display:none;} ・創部ケア 間質性肺炎とは 看護師のちぃです。 高齢患者さんが入院する病棟で必要となる転倒転落の看護計画！看護計画は統一した看護を行うためにとても重要なものです。 op、tp、epのそれぞれの視点から転倒転落に対する看護計画を考えてみましょう。転倒転落の看護計画(op ＃1治癒過程遅延のハイリスク状態 ・血液検査データ（RBC、WBC、Hb、Ht、TP、Alb） ・急激に発症したか、緩徐に発症したか 目次 薬物療. 片麻痺の看護は、不安から患者の心身状態を細かく観察し、何か問題があれば迅速に対処しなければいけません。 ここでは、片麻痺の看護に関して詳しく説明していますので、適切なケアを実施できるよう、看護師の方は是非参考にしてみて下さい。 　気管切開の処置は老若男女問わず、救急室や集中治療室などの超急性期から、在宅介護や療養施設などの慢性期まで幅広くみられます。そのため、日常的, ul.section-nav{display:none;} 【関連記事】 ・ドレナージによる排液量と性状 原因が特定できない間質性肺炎 ・貧血の自覚症状：倦怠感、動悸、息切れ、めまい、易疲労感、頭痛など ・動悸・息切れ ＃3貧血症状に伴うセルフケア不足 ・鉄剤投与時の副作用：悪心・胃痛・便秘など ・ドレナージ管理 ・一日の生活状況 気管切開の看護 ・苦痛や不安の有無, ケア計画 なしゅここんにちは、看護師のなしゅこです！高齢者の入院患者さんが増え、転倒転落リスクの計画立案する機会はとても多くなっています。転倒転落を起こさないために看護師は日夜懸命に駆け回っています。高齢者の患者さんが多い病棟では、ほとんどの患者さん 「貧血」は検査データがどのようなときの状態? ・創部の状態 間質性肺炎の治療 　通常、鉄剤の服用から1～2カ月でヘモグロビンは改善されますが、フェリチン（貯蔵鉄）が正常化するまでは服用を続けることが大切です。自己判断で服薬を中止せず、医師の指示を守って服用するよう指導します。 ・倦怠感、動悸、息切れ、めまい、立ちくらみ、易疲労感、頭痛などの有無 気管切開とは? ・出血傾向 Copyright© ・安静度や自覚症状にあわせた清潔ケアの実施 　「Friedらのフレイルの評価基準（以下CHS基準）」は、高齢者のフレイルの程度を評価するためのスケールです。日本においては、CHS基準をより簡便にした「J-CHS基準」が作成されています。 ・眼瞼結膜 ・保温 ・術中の出血量 間質性肺炎の検査 ・移乗・移動介助 ▼気管切開についてまとめて読むならコチラ 　また、鉄剤は嘔気・嘔吐、胃痛、下痢・便秘など消化器系の副作用が現れることがあります。症状が続く場合は用法・用量を変更したり、注射あるいは点滴による投与が必要になるため、気になる症状がみられたら相談するよう伝えます。, 偏った食事やダイエットなどが原因で貧血を起こす患者さんもいます。主食・主菜・副菜を組み合わせたバランスのよい食事を1日3食取るよう指導します。レバーや赤身の肉類、魚、大豆製品、緑黄色野菜、海藻など、鉄分を多く含む食品を積極的に取るのもよいでしょう。, 貧血の患者さんは、めまいやふらつきによる転倒・転落のリスクがあります。めまいやふらつきを感じた場合は安静な姿勢をとり、急に立ち上がらないよう伝えます。, 看護問題 ・食事形態と内容の調整 ・内服歴 ・安楽な体位の調整 【透析療法とは?】透析患者さんの血液検査データはココを見る! ・輸血の有無及び輸血量 　 ・眼瞼や爪の色、顔色 ・in-outバランス ・適切な服薬管理のもと薬物療法が行える, 観察項目 ナースのヒント｜明日のヒントが見つかるWebメディア , ・転倒転落のリスクを説明し、自覚症状に乏しい場合も安静度を守るように指導する 条件がそろえば閉鎖も可能 ・栄養摂取状況 ・食生活の状況（1日の食事回数、食欲、偏食の有無） Semin Hematol 2008；45：210-7． ・栄養指導, 1）Patel KV：Epidemiology of anemia in older adults. ・バイタルサイン ・尿・便検査データ（潜血） 公開日： ・耳鳴り ・貧血症状が軽減する 2017/05/09 ・妊娠の有無 ・顔色、眼瞼結膜、爪、口腔・頬粘膜の色調 Copyright (C) SMS Co., Ltd. All Rights Reserved. ・血液検査データ（RBC、WBC、Hb、Ht、TP、Alb）